胰岛素抵抗怎么检查-医生为什么区别对待

和一个糖尿病朋友一起聊天，他说起了前几天的一个趣事。他和几个朋友一起吃饭，正好都是糖尿病患者，吃饭前就无所顾忌的拿出了自己的降糖武器，一拿出来，大家都笑了，全是针剂。

一交流，5个人5种药物。5个人都是2型糖尿病，他们使用的药物有甘精胰岛素、生物合成人胰岛素50R、门冬胰岛素30、胰岛素泵、利拉鲁肽，不光药物不一样，连注射装置也不一样。

他很好奇，我们都是糖尿病，为什么胰岛素治疗方案还不是一样的呢？

这是一个很好的问题，一种疾病，为什么医生要选择不同的胰岛素治疗方案？为什么不能像注射青霉素一样，每人都400万，一天2次静滴呢？

这就是糖尿病治疗过程中的个体化治疗方案，2型糖尿病患者胰岛B细胞功能随病程进展逐渐恶化，因此，为取得良好的血糖控制，大部分2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗。方案的选择一般是根据患者就诊时候的状态所决定的，后续的治疗还受到社会、经济和心理因素等的影响。

这几个病人的情况正好我都了解，一个个给大家来说一说。

不同病人不同的治疗方案具体情况分析

使用甘精胰岛素者

政府工作人员，46岁，BMI：23，糖尿病病史8年，口服格列吡嗪、二甲双胍治疗5年，效果逐渐变差，血糖在12mmol/L，改为甘精胰岛素皮下注射，配合口服阿卡波糖，血糖控制较为平稳。

此例患者使用胰岛素治疗的原因是因为出现了磺脲类药物的继发性失效，2型糖尿病患者服用磺脲类药物治疗初期能有效的控制血糖，但长期服用后疗效逐渐下降，血糖不能控制，甚至无效。失效的判定标准是每日应用大剂量，空腹血糖仍≥10mmol/L，糖化血红蛋白≥9.5%，称为继发性失效，其发生率约为20-30%，年增长率为5-10%。其发生与胰岛β细胞功能下降和外周组织的胰岛素抵抗密切相关。

甘精胰岛素每天1次，患者依从性较好

Brownt等总结10年中近2000例2型糖尿病的口服降糖药使用效果，发现继发性失效多发生于用药后一年内，以后的发生率与使用时间无明显关系，但80%的口服磺脲类药物以后均已停用或加用其他药物。

在临床治疗中还发现一些患者存在磺脲类原发性失效的情况，这部分患者过去从未用过磺脲类药物，应用足量的磺脲类药物1个月后未见明显的降糖效应，称为原发性失效，发生率约为20-30%，其原因可能有缺乏饮食控制、严重的胰岛β细胞功能损害等。

甘精胰岛素是长效胰岛素类似物，吸收缓慢，血浆浓度相当稳定，具有稳定的生物利用度和较长的半衰期，作用时间可达30小时，可以提供更加优越的基础血糖控制。作为占市场份额最大的类似物，成为基础胰岛素的首选。

甘精胰岛素六聚体在皮下缓慢分解为二聚体和单体，作用时间延长

使用生物合成人胰岛素50R者

职工，50岁，BMI：22.5，糖尿病病史12年，最初诺和灵30R皮下注射治疗，但餐后血糖高，加用口服药物血糖下降不明显，改为诺和灵50R，配合二甲双胍治疗，血糖较前明显下降。

预混胰岛素是将短效与中效胰岛素按照不同比例进行预先混合的胰岛素制剂，比例有5:5、3:7等，用量是根据患者早餐后及午餐后血糖情况和晚餐后及次日凌晨血糖来选择的。注射后0.5小时起效，峰值时间2-3小时，作用持续时间为14-24小时。在50R胰岛素中速效胰岛素比例较30R多，能较好的控制餐后血糖。

预混胰岛素注射是2型糖尿病患者最常用的方案，能够使大多数患者血糖能得到良好的控制，低血糖反应少见。

亚洲糖尿病患者餐后血糖升高更常见，餐后血糖在血糖控制中的作用更显著。因此，《中国2型糖尿病防治指南》指出，每日1次基础胰岛素或者每日1-2次预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案。总体而言，预混胰岛素治疗达标率更高，而基础胰岛素治疗低血糖发生率相对较低。

使用门冬胰岛素30者

教师，42岁，BMI：20，糖尿病病史2年，初诊血糖较高，合并胃溃疡，自发病即使用胰岛素注射治疗，最初为每天4次注射，调整为门冬胰岛素30注射，血糖较平稳。

使用门冬胰岛素相关制剂的患者不用提前注射，起效时间为10-15分钟，即刻进餐，比较方便。对于老人，也可以在进餐后注射，使用更加灵活。

当合并胃肠道疾病患者不愿服用药物或者存在肝肾疾病，不适合口服药物治疗时，医生会给患者选择胰岛素的治疗方案，通常预混胰岛素能够覆盖全天的血糖，可以不用配合口服药物，因此是需要胰岛素治疗患者的首选。

胰岛素类似物通过改变人胰岛素结构而改变胰岛素药代动力学体型。短期研究表明，胰岛素类似物与人胰岛素相比，控制糖化血红蛋白的能力相似，但使用更方便。多项荟萃分析及临床研究显示，在2型糖尿病患者中，胰岛素类似物在糖化血红蛋白达标率、胰岛素剂量、体重、日间低血糖、严重低血糖和不良反应等方面与人胰岛素相当。

门冬胰岛素30每天2次注射，较强化治疗减少了注射次数，依从性更强。它的适用人群广泛，儿童、老人、妊娠期妇女都可使用。

使用胰岛素泵者

公司老总，40岁，BMI：23.5，血糖21.5mmol/L住院开始胰岛素泵治疗，血糖平稳。

使用胰岛素泵的患者，是刚从医院出院2个月的，入院时血糖非常高，我们应用了胰岛素泵治疗，本来计划血糖平稳后改为预混胰岛素治疗方案的，可他在观摩了病友们注射胰岛素的过程后，决定继续胰岛素泵治疗。他的经济条件比较好，就自己购买了一台胰岛素泵使用，感觉非常方便。

持续皮下胰岛素输注方案是胰岛素强化治疗的一种形式，经胰岛素泵给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式，能更显著降低糖化血红蛋白，且低血糖发生风险较少。泵价格偏高，还有耗材的消费，适于经济条件较好人群还有儿童1型糖尿病患者。

胰岛泵里面应用的药物主要是速效胰岛素如门冬胰岛素，由医生根据患者的血糖特点设定好各个时间段的基础率，在进餐时输入大剂量，模拟人体自身的胰腺功能，能更好的降低血糖。

胰岛素泵应用是住院患者强化治疗的主要手段

近年来，胰岛素泵治疗技术有了突飞猛进的发展，目前胰岛素泵已经可以通过设定多个基础率来精细调节血糖水平（尤其在消除黎明现象方面明显），可以根据休息、运动时间、月经周期以及突发急性疾病等随时调整基础率，也可以设定不同的餐前大剂量。胰岛素泵剂量调整优化方法也在不断改进，最新的胰岛素泵内置动态血糖检测装置，当发现低血糖时会自动暂停基础输入。

使用利拉鲁肽者

公司经理，42岁，BMI：36.8，病史1年，体重下降较为满意。

使用利拉鲁肽的是一个肥胖的患者，体重指数达到了36.8，应用这种药物已经半年多了，体重下降了20kg，体重指数降到了30.5，血糖也非常平稳，最重要的是不要经常测血糖，不要担心低血糖的问题，他非常满意。

肠促胰素是经食物刺激后由肠道细胞分泌入血，能够刺激B细胞分泌胰岛素的激素，GLP-1主要由肠道的L细胞分泌，但是天然的GLP-1很快被体内的二肽基肽酶灭活，半衰期很短。利拉鲁肽是肠促胰素分泌激素类似物，其半衰期延长，可结合并激活器官上的GLP-1受体，以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素的过量分泌，并可延缓胃排空，还可以通过中枢性的食欲抑制作用减少进食量。

·这类药物在美国和欧洲用于减肥，但我国食品药品监督局拟定的治疗适应症为2型糖尿病合并肥胖患者。他能够明显的减低空腹喝餐后血糖浓度，降低糖化血红蛋白0.8-1.4mmol/L。可显著降低2型糖尿病患者的体重，降低BMI和ALP的水平，使用于伴有非酒精性脂肪肝的患者，并且在单独使用时，没有低血糖的风险。

胰岛素治疗方案的制定

对于2型糖尿病患者而言，尽早启动胰岛素治疗能减轻胰岛β细胞的负荷，尽快纠正高血糖状态，迅速解除高糖毒性，改善胰岛素抵抗，保护甚至逆转残存β细胞功能。

治疗方案的制定要考虑疗效、方便、经济、安全等诸多因素

据西方研究表明，亚裔人群不仅胰岛β细胞胰岛素分泌储备能力较西方白种人低，糖脂毒性及氧化应激等对B细胞功能的作用更显著。因此，中国2型糖尿病患者更需要适时启动胰岛素治疗对于糖尿病患者的以下情况不考虑口服药物，直接应用胰岛素治疗。

急性并发症或严重慢性并发症，应激情况如感染、外伤、中等大小以上手术、分娩等；严重合并症（严重肝肾功能不全）；妊娠期间。

国外权威指南规定，如果2型糖尿病患者具有以下五个特征之一，则需要立即启动胰岛素治疗。1、典型的三多一少症状。2、空腹血糖≥13.9mmol/L。3、餐后血糖≥16.7mmol/L。4、糖化血红蛋白≥9.0%。5、具有酮症或酮症酸中毒等急性并发症。

临床医生在制定胰岛素方案，剂量调整和设定糖尿病血糖控制目标时，一般以糖化血红蛋白为主要目标，来兼顾空腹血糖和餐后血糖达标。除考虑病理生理因素外，还必须考虑社会经济因素。药物经济学已经成为评价临床治疗方案的重要手段之一，在选择2型糖尿病的治疗方案时，应当综合考虑控制医疗费用，患者病情及其支付能力等多方面的因素。因此，应根据病理生理和社会经济因素的差异，统筹考虑安全性、可行性、经济性和科学性，制定个体化的血糖控制目标和起始治疗方案。

胰岛素使用中应注意的问题

合理用药 在消除胰岛素恐惧的同时，应注意合理使用胰岛素，避免过度使用，对于肥胖（BMI>28）的患者，应在口服药物充分治疗的基础上起始胰岛素治疗。胰岛素使用不足和使用过度的情况在我国同时并存，因此规范胰岛素治疗对改善糖尿病管理，提高医护人员的临床实践水平具有重要意义。

联合用药 合理的联合用药，可以避免药物不良反应的产生，单独使用胰岛素的主要不良反应为低血糖和体重增加，推荐采用胰岛素/口服药物联合方案，以增加降糖疗效，同时减少低血糖和体重增加的发生风险。二甲双胍与胰岛素联用可以减少体重增加，减少外源性胰岛素用量。α-葡萄糖苷酶抑制剂与胰岛素联用在有效改善血糖的同时，减少胰岛素的使用剂量，降低体重增加的幅度和趋势。因此，在无禁忌症的2型糖尿病患者中均可联用胰岛素。胰岛素促泌剂的主要不良反应与胰岛素抑制，均为低血糖和体重增加，因此，除基础胰岛素之外，不建议其他种类胰岛素和促泌剂联合使用，对于肥胖个体，可以考虑胰岛素联合肠促胰素制剂或者单用肠促胰素制剂。针剂口服药物

降糖速度适宜 对已合并心脑血管疾病或危险因素的2型糖尿病患者，或者老年糖尿病患者，过于激进的降糖策略可能产生潜在的风险，进而抵消或者掩盖其潜在的心血管获益。脑卒中患者对于低血糖的耐受性更低，在使用胰岛素时，应当采用相对宽松的降糖治疗策略与目标值，尽量避免低血糖的发生。

综上所述：胰岛素治疗方案的制定是一个基于患者病情的一个个体化过程，要综合考虑患者的病情、知识层次、经济状况、疗效、安全性、依从性等诸多方面，并且在治疗的过程中需要不断的观察和调整，才能达到一个良好的治疗效果。